US VISA MEDICAL EXAMINATION E-MAIL FORM

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VISA Categoryrequired
申請中VISAの種類
Appointment Date and Time(mm-dd-yyyy)requiredご予約日時
Date：
Time：
Namerequired
氏名
Family / Last name：
First name：
Date of Birth(mm-dd-yyyy)required生年月日
Passport numberrequired
パスポートナンバー
Genderrequired
性別
MaleFemale
US Consulate/Embassyrequired
面接場所
Case Numberrequired
ケースナンバー
Ex. NHA (TKY)1234567890
Birthplace(City, Country)required出生地
City：
Country：
Prior Country of ResidenceLast country of residence before moving to Japan.required以前に住んでいた国
Country of Nationalityrequired
国籍
Present Country of Residence(Street, City, Zipcode)required現住所
Street / Apt：
City：
Postal Code：
Intended US Address(Street, City, State, Zipcode)requiredアメリカで滞在予定の住所
Street / Apt：
City：
State：
Postal Code：
We can not accept PO BOX address. Family’s address in US is acceptable
(Parents,brothers,sisters)
E-mail Address（Personal or Business）required
E-mailアドレス
PersonalBusiness
Contact Phone Numberrequired
連絡の取れる電話番号
Japan Phone number：
US Phone number(Intended)
Country cord：1
Area：
Number：
Date of Prior Exam, if any(mm-dd-yyyy)以前にビザ健診を受診したことがある場合は、その日付を記入
Pregnancy, currentrequired
現在妊娠中ですか？
YESNO
Estimated delivery date(yyyy-mm-dd)出産予定日
※妊娠中の方のみ入力
Fertility treatmentrequired
不妊治療中ですか？
YESNO
Please scan your Passport (name and DoB page) and Immunization Records or Antibody titer test results, if you have any.
(1file max 2MB)
パスポート（お名前・生年月日のページ)及び今までの予防接種の記録（母子手帳や抗体検査結果）

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