1. ホーム
  2. 診療のご案内
  3. 健診センター
  4. 渡航・留学・予防接種
  5. 米国VISA健康診断
  6. 米国VISA健康診断ご予約フォーム

米国VISA健康診断ご予約フォーム

必要事項を全て入力頂き、最後の【送信】を押して下さい。
担当者が内容を確認した後、ご入力頂いたEメールアドレス宛にご返信致します。
担当者から返信がありましたら、ご予約の完了となります。

※入力前に必ずご確認ください

健康診断の結果に下記の情報が反映されますので、必ず正しい情報をご入力下さい。
また、入力項目には数字もしくはアルファベットでのご入力をお願い致します。※日本語入力不可

・推奨ブラウザについて
当予約フォームは、Google Chromeブラウザでのご利用を推奨しております。一部のiphoneのバージョンやMacからSafariを使用した際に、メール送信時にエラーが生じる場合がございます。

    • 申請中VISAの種類必須
      VISA Category
    • ご予約日時(yyyy-mm-dd)必須Appointment Date and Time
      予約日：
      例 2019-01-30
      予約時間：
    • 氏名必須
      Name
      Family / Last name：
      First name：
    • 生年月日(yyyy-mm-dd)必須Date of Birth
      例 2019-01-30
    • パスポートナンバー必須
      Passport number
    • 性別必須
      Gender
    • 面接場所必須
      US Consulate/Embassy
    • ケースナンバー必須
      Case Number
      例 NHA (TKY)1234567890
    • 出生地（英語表記）必須Birthplace(City,Country)
      市町村：City
      国：Country
    • 以前に住んでいた国必須
      Prior Country of Residence
      Last country of residence before moving to Japan.
    • 国籍必須
      Country of Nationality
    • 現住所（英語表記）必須Present Country of Residence
      番地 / 部屋番号：Street / Apt.
      市町村：City
      郵便番号：Postal Code
    • アメリカで滞在予定の
      住所（英語表記）必須Intended US Address
      番地 / 部屋番号：Street / Apt.
      市町村：City
      州：State
      郵便番号：Postal Code
      ※米国へお住まいのご家族様住所でも可
    • E-mailアドレス（Personal or Business）必須
      E-mail Address
      携帯メールは不可
    • 連絡の取れる電話番号必須
      （半角で入力してください）Contact Phone Number
      Japan Phone number：
      US Phone number(Intended)：
      Country cord：1
      Area：
      Number：
    • 以前にビザ健診を受診したことがある場合は、その日付を記入
      Date of Prior Exam, if any
      例　02-03-2018
    • 現在妊娠中ですか？必須
    • 出産予定日(yyyy-mm-dd)
      ※妊娠中の方のみ入力
    • 不妊治療中ですか？必須
    • 今までの予防接種の記録をお持ちであれば（母子手帳や抗体検査結果）を添付して下さい。
      jpg・jpeg・pdf・png・gif形式のみ。
      （1ファイル最大2MB）
      Please scan Immunization Records or Antibody titer test results, if you have any.

    このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、
    Googleの プライバシーポリシー と 利用規約 が適用されます。

    トップへ戻る